De vier fasen van onderzoek

Klinisch onderzoek en MS:

De behandeling van MS boekt vooruitgang door fundamenteel en klinisch experimenteel onderzoek – onderzoek waar patiënten aan meedoen. Kristina Staley legt het proces van klinisch onderzoek uit.Klinisch onderzoek is onderzoek dat in het ziekenhuis of de polikliniek plaatsvindt en waarbij mensen/patiënten betrokken zijn. Aan klinisch onderzoek gaat fundamenteel onderzoek vooraf, dat zich in een laboratorium afspeelt.

Veel klinisch onderzoek bestudeert de voordelen en bijwerkingen van nieuwe medicijnen of bestudeert bijvoorbeeld een andere dosering van bestaande medicijnen.Maar klinisch onderzoek kan ook een nieuwe methodiek onderzoeken om ziektes te voorkomen of om de diagnose beter te stellen. Denk aan het gebruik maken van de MRI bij de diagnose MS. Nog andere voorbeelden van klinisch onderzoek zijn nieuwe manieren van patiëntenzorg; bijvoorbeeld het gebruik maken van fysiotherapie bij een tremor en je kunt zelfs denken aan een klinisch experimenteel onderzoek naar de voorlichting aan patiënten.

Klinisch onderzoek is de enige nauwkeurige en betrouwbare manier om aan te tonen dat een nieuwe behandeling zowel veilig, effectief als beter is dan een reeds bestaande behandeling.

Stap voor stap – een gefaseerde benaderingswijze

Een nieuw medicijn wordt pas bij mensen getest als uitgebreid laboratoriumwerk en onderzoek bij dieren veelbelovende resultaten heeft laten zien. Als een behandeling doorgaat naar de ‘klinisch onderzoeksfase’, dan moet dat klinische onderzoek door een vaste serie ‘fasen’ heen gaan – en wel van één tot vier – om te verzekeren dat de verkregen informatie betrouwbaar is en dat alle deelnemers voldoende beschermd zijn. Fase I moet met goed gevolg zijn afgerond voordat met fase II mag worden begonnen en fase II moet zijn afgerond voordat fase III begint, enzovooort. Een klinisch onderzoek wordt stopgezet als er enige reden is voor bezorgdheid.

Fase I onderzoek is klein met tussen de 10 en 50 deelnemende mensen – en iedereen krijgt de nieuwe behandeling. Een Fase 1 onderzoek moet aantonen hóe een medicijn het best toegediend kan worden en hoevéél ervan veilig gegeven kan worden. Bijwerkingen zijn onvoorspelbaar dus mensen worden nauwlettend in de gaten gehouden. En als de risico’s groot zijn, krijgen alleen díe mensen de behandeling aangeboden die op geen enkele andere manier te helpen zijn.

Fase II onderzoek moet uitwijzen of een nieuwe behandeling echt voordelen biedt aan mensen. In deze fase bepalen de onderzoekers de optimale dosering en zij houden de bijwerkingen in de gaten. Gewoonlijk worden zo’n 100 tot 300 mensen geworven voor een relatief korte tijd, ongeveer zes maanden tot twee jaar.

Fase III onderzoek zijn grote onderzoeken met tussen de 1000 en 3000 deelnemers, vaak uit verschillende landen. In deze fase kijken de onderzoekers naar de voordelen en bijwerkingen van een nieuw medicijn op de lange termijn – vanaf twee tot vier jaar. Vaak speelt tegenwoordig ook de beoordeling van de ‘kwaliteit-van-leven’ hierbij een rol.
Fase III trials moeten groot zijn om zeker te zijn dat ze kleine verschillen tussen behandelingen kunnen signaleren.

Verwijderen van vooroordelen

Bij een klinisch onderzoek moet je er voor zorgen dat elke vorm van vooringenomenheid of invloed van zowel onderzoekers als patiënten afwezig is.
In een zogenoemd ‘randomised onderzoek’ een onderzoek waarbij mensen niet van te voren zijn geselecteerd, worden de deelnemers volstrekt willekeurig verdeeld in twee groepen. De ene groep krijgt de behandeling die voorwerp is van onderzoek (dat kan een nieuw medicijn zijn maar ook bijvoorbeeld een vorm van fysiotherapie), de andere groep krijgt een alternatieve, de zogenoemde ‘controle’ behandeling.

Soms krijgt de controlegroep het beste alternatief voor de behandeling die getest wordt: het is immers onethisch om mensen een behandeling te ontzeggen die werkt. Bovendien is het belangrijk om aan te tonen dat de nieuwe behandeling nog weer beter is dan de behandeling die al voorhanden is. En in 50 procent van de gevallen is dat niet het geval.

De controlegroep kan ook een suikerpilletje, een placeboBlindpreparaat, pseudo-geneesmiddel zonder farmacologische werking. Een placebo wordt gebruikt in dubbelblinde klinische studies (zie ook in deze woordenlijst). Bij placebo-gecontroleerde geneesmiddelenstudies wordt het te testen middel vergeleken met een placebo om te corrigeren voor eventuele positieve effecten die het gevolg zijn van de verwachting van de deelnemers en artsen Meer... krijgen; een test op het zogenoemde “placebo-effect”. Het placebo-effect is een psychologisch effect, waarbij mensen zich al beter beginnen te voelen bij het innemen van een pil; een pil die verder niets bijdraagt aan de genezing. Bij een klinisch onderzoek kun je vast stellen dat een medicijn geen noemenswaardige invloed heeft als de resultaten met het medicijn vergelijkbaar zijn met die met de placebo.

Bij een klinisch onderzoek weet de onderzoeker meestal niet aan welke behandeling de mensen meedoen. Deze onderzoeken staan bekend onder de naam: dubbelblind onderzoek. Deze werkwijze is belangrijk om er voor te zorgen dat zowel de onderzoekers als de patiënten niet worden beïnvloed door verwachtingen op een positieve uitkomst.

Zulke strenge voorwaarden zorgen ervoor dat klinisch onderzoeken betrouwbare informatie over de effecten van een behandeling oplevert. Voor de patiënten betekent het ook dat als je ervoor kiest om aan zo’n onderzoek deel te nemen, dat je dan maar een kans hebt van één op twee of drie om echt een nieuwe behandeling te krijgen. Je weet dan niet of je deelneemt aan een nieuwe behandeling totdat het onderzoek is afgerond.

Deelnemen

Onderzoekers die een onderzoek uitvoeren maken een protocol. Het protocol legt uit waarom het onderzoek wordt gedaan, hoe het zal worden uitgevoerd en hoe de resultaten verzameld en geanalyseerd zullen worden.

Het protocol wordt onafhankelijk opgesteld om te verzekeren dat het voldoet aan de noodzakelijke standaarden. Steeds meer worden deelnemers en hun zorgverleners betrokken bij deze bespreking. Een ethische onderzoekscommissie controleert het protocol ook, om zeker te stellen dat het onderzoek de waardigheid, de rechten, de veiligheid en het welzijn van de deelnemers respecteert.

Een van de belangrijkste functies van de onderzoekscommissie is om te controleren dat in de beschikbare onderzoeksinformatie de risico’s en voordelen voor de aanstaande deelnemers duidelijk worden uitgelegd. Deelnemers aan een onderzoek moeten een zogenoemd ‘informed consent’ geven en dat wil zeggen dat zij volledig moeten kunnen begrijpen wat deelname aan het onderzoek voor hen persoonlijk inhoudt.

Bedenk voordat je aan een onderzoek meedoet dat:

Je bij een fase III onderzoek geen garantie hebt dat je een nieuw medicijn krijgt, de kans is even groot dat je een placebo of al bestaand medicijn krijgt
Het nieuwe medicijn kan mogelijk geen effect bij je hebben; het kan zelfs slechter voor je zijn dan geen medicijn
Je kunt last krijgen van bijwerkingen
Extra testen en controles betekenen meer bezoeken aan het ziekenhuis
Bespreek eerst wat er aan het einde van een onderzoek gebeurt, voordat je toestemming geeft om aan een onderzoek mee te doen

Mensen accepteren eventuele risico’s verbonden aan deelname aan een onderzoek vaak omdat zij anderen willen helpen. Andere mensen nemen deel aan een onderzoek omdat zij daardoor betere informatie hopen te krijgen over hun eigen ziekte.

Mensen moeten trouwens wel voldoen aan bepaalde toelatingscriteria voordat ze kunnen meedoen. Zo kan er bijvoorbeeld een leeftijdsvereiste zijn of de voorwaarde van een bepaald type MS. Het kan ook zijn dat deelnemers een bepaald beeld van laesies op MRI-scans moeten laten zien, of punten hebben op een invaliditeitsschaal. Tot dusver zijn er met name veel grote klinische onderzoeken geweest voor behandeling van relapsing-remitting MS.

Wat gebeurt er?

De meeste mensen met MS die deelnemen aan een onderzoek worden daartoe uitgenodigd door de neuroloog van de kliniek waarbij ze onder behandeling zijn. Dat is dus nogal een toevalstreffer. Zo hebben niet alle klinieken de mogelijkheid om deel te nemen aan een onderzoek. Niet alle neurologen zijn zich bewust van onderzoek buiten hun eigen expertise-gebied en niet alle mensen komen in aanmerking voor een onderzoek in hun omgeving.

In feite is er dringend behoefte aan een systematische manier om belangstellende deelnemers te koppelen aan onderzoeken die aan de gang zijn. Het Internet biedt nieuwe mogelijkheden om op een andere manier mensen aan onderzoek te laten deelnemen.

Via verscheidene websites kun je nu toegang krijgen tot informatie over onderzoek die voorheen alleen beschikbaar was voor artsen. Niet alleen voorzien deze sites in bruikbare achtergrondinformatie, maar ze beginnen ook te voorzien in lijsten van alle klinische onderzoeken die op een bepaald moment deelnemers zoeken.

Iain Chalmers, directeur van het Cochrane Centre in Groot Britannië, heeft gezegd ‘Wat mensen nodig hebben is betrouwbare informatie over welke onderzoeken aan de gang zijn, duidelijke uitleg over waar een onderzoek over gaat en of ze in aanmerking komen voor deelname. Maar mensen moeten ook de resultaten van die onderzoeken kunnen zien – de goede en de slechte. Alleen dan kunnen ze een uitgebalanceerd beeld krijgen van wat nieuwe behandelingen – realistisch gezien – kunnen bereiken’.

Sturen van toekomstig onderzoek

Er is een nieuwe beweging om mensen te betrekken bij het ontwerpen, uitvoeren en interpreteren van de resultaten van klinisch onderzoek. In een recent overzicht van 48 onderzoeken waar deelnemers actief bij waren betrokken, zeiden de onderzoekers dat de input van de deelnemers had geholpen om betere onderzoeksvragen te ontwikkelen, de kwaliteit van de informatie naar de mensen te verbeteren en het onderzoek meer relevant te maken voor de behoeften van de mensen.

Bec Hanley, directeur van de Consumenten in de NHS Research Support Unit, en een van de auteurs van dit onderzoeksrapport, gelooft dat ‘het belangrijk is dat onderzoek de behoeften en belangen weerspiegelt van degenen die het probeert te helpen. Onze organisatie werkt eraan om mensen te helpen meer te zeggen te hebben in de wijze waarop onderzoek wordt uitgevoerd. We richten ons op het ontwikkelen van een consumenten-gestuurde gids tot het doen van goed onderzoek. Websites met opgaven van klinisch onderzoek brengen ons nader tot dat doel.’

Websites:
www.cochrane.org
www.clinicaltrials.gov

* Uit: MS Matters 38 Insight, 2004; met dank aan Bo Andrea, medewerker van MSweb, voor de vertaling.

De vier fasen van onderzoek - MSweb (2023)